尊敬的药品监督管理部门:
我单位[单位名称],持有编号为[证书编号]的药品信息服务证,现因[变更事由],特向贵部门提交药品信息服务证变更申请,具体内容如下:
一、变更内容详情
1. 变更项目:[精确说明是何种项目变更,例如企业法人变更、注册地址变更、服务范围变更等]
2. 变更前信息:[完整准确地填写变更前的具体内容]
3. 变更后信息:[详细记录变更后的对应信息]
二、变更原因说明
[清晰阐述引发此次变更的关键原因,如企业内部结构调整、业务拓展需求、政策法规要求变更等]
三、申请材料清单
1. 药品信息服务证变更申请表(一式两份,加盖单位公章)。
2. 单位营业执照副本原件及复印件(复印件加盖公章)。
3. 原药品信息服务证正、副本原件。
4. 针对不同变更项目的专项材料:
1)若为企业法人变更:提供新法人的身份证明文件原件及复印件(复印件加盖公章)、法人变更决议文件原件(加盖公章)。
2)若为注册地址变更:提供新注册地址的房产证明或租赁合同原件及复印件(复印件加盖公章)、地址变更的相关证明文件原件(如工商变更登记材料等,加盖公章)。
3)若为服务范围变更:提供与新增服务范围相关的业务资质证明文件原件及复印件(复印件加盖公章)、服务范围变更的详细说明报告(加盖公章)。
5. 单位质量管理文件目录及相关制度文件(加盖公章),证明在变更后仍能有效保障药品信息服务质量与合规性。
6. 单位对所提交材料真实性和完整性的承诺书(原件,加盖公章)。
我单位郑重声明,所提交的全部申请材料均真实、合法、有效,且严格按照贵部门的要求和规定进行准备。如有虚假或误导性信息,我单位愿意承担由此产生的一切法律责任和后果。
恳请贵部门对我单位的变更申请予以审核批准,以便我单位能够持续合法、规范地开展药品信息服务业务。
[单位名称](盖章)
[申请日期]