尊敬的[受理部门名称]：
我司[公司全称]，持有互联网药品信息服务资格证书（证书编号：[原证书编号]），现因[变更原因简述]，特向贵部门提交变更申请报告，详细内容如下：
一、公司基本信息
1. 公司名称：[公司全称]
2. 统一社会信用代码：[代码]
3. 法定代表人：[姓名]
4. 注册地址：[详细地址]
5. 原互联网药品信息服务资格证书颁发日期：[具体日期]
二、变更事项详情
1. 变更内容：[具体变更的项目，如网站域名、企业法人等]
2. 变更前信息：
1）若变更网站域名，原域名为：[原域名]
2）若变更企业法人，原法人姓名为：[原法人姓名]
3. 变更后信息：
1）若变更网站域名，新域名为：[新域名]
2）若变更企业法人，新法人姓名为：[新法人姓名]
三、变更原因说明
[详细阐述导致变更的原因，如公司业务拓展需求、企业内部结构调整等]
四、申请材料清单
1. 互联网药品信息服务资格证书变更申请表（一式两份，加盖公章）。
2. 公司营业执照副本复印件（加盖公章）。
3. 原互联网药品信息服务资格证书正、副本原件。
4. 与变更事项对应的证明材料：
1）若变更网站域名，需提供域名注册证书复印件（加盖公章）以及域名变更的相关说明文件。
2）若变更企业法人，需提供法定代表人变更的工商登记文件复印件（加盖公章）、新法人身份证复印件（加盖公章）。
5. 网站负责人相关材料：
1）网站负责人身份证复印件（加盖公章）。
2）网站负责人学历证明复印件（加盖公章）。
3）网站负责人简历（加盖公章）。
6. 企业保证所提交材料真实性的声明书（原件，加盖公章）。
我司郑重声明，所提供的申请材料均真实、合法、有效，且符合相关法律法规及政策要求。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
恳请贵部门对我司的变更申请予以审核批准，以便我司能够持续合法合规地开展互联网药品信息服务业务。
[公司名称]（盖章）